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Planos de saúde sob a visão do STJ

Bom dia! Tudo bem com você?

A perda do plano de saúde empresarial para uma família é uma dor de cabeça sem precedentes, principalmente quanto ao custo… Diante de várias dúvidas de clientes e amigos, resolvi esclarecer sobre o posicionamento do STJ sobre o assunto – Informativo 578 STJ.

DIRETO AO PONTO – PLANOS DE SAÚDE

A decisão foi a seguinte: “ A migração de beneficiário de plano de saúde coletivo empresarial extinto para plano individual ou familiar não enseja a manutenção dos valores das mensalidades previstos no plano primitivo.

STJ 3ª turma. Resp.1.471.569 -RJ, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, julgado em 01.03.2016” (info 578)”

Vamos detalhar o que essa decisão significa e quais as alternativas viáveis? Quem sabe posso ajudá-los a procurar uma saída. Vamos lá!

Vamos visualizar uma situação hipotética:

Maria trabalhava na empresa “Y”, que tinha um contrato com o plano de saúde “salvando vidas” pelo meio do qual era oferecido um plano de saúde coletivo pelos funcionários da empresa que quisessem contratá-lo.

A empresa Y tinha vários funcionários que, em virtude desse fato, conseguia um valor diferenciado aos seus funcionários. Maria, após ter aceitado participar do plano coletivo, todos os meses era descontado R$ 400,00 de seu salário e repassado ao plano “salvando vidas”.

Ocorre que o contrato com a empresa “Y” com o plano de saúde terminou e, por divergências entre as partes, não foi renovado.

O plano de saúde “salvando vidas” ofereceu aos usuários do plano coletivo (ou seja, os funcionários da empresa Y) que migrassem para os planos individuais.

Maria queria continuar com a assistência médica do plano e por isso procurou a sede do plano para fazer a migração. No entanto, ao ver o preço, ela se assustou.

No plano individual, a sua mensalidade, que era R$ 400,00, passaria a valer R$650,00.

Dante deste fato, Maria ajuizou uma ação de obrigação de fazer contra o plano de saúde “salvando vidas” pedindo que os valores das mensalidades do plano de saúde individual fossem o mesmo praticados quando vigente o contrato coletivo empresarial no qual foi rescindido pela empresa Y.

O pedido de Maria não foi aceito pelo STJ. Vamos explicar porquê.

De acordo com a lei, há 3 tipos:

  1. Plano individual ou familiar;
  2. Plano coletivo empresarial;
  3. Plano coletivo por adesão.

O plano de saúde individual é aquele em que a pessoa física contrata diretamente com a operadora ou por intermédio de um corretor de seguros autorizado. O vínculo de beneficiários é livre, não havendo restrições relacionadas ao emprego ou à profissão do usuário do plano.

O plano coletivo é aquele contratado por uma empresa, conselho, sindicato ou associação junto à operadora de planos de saúde para oferecer assistência médica e/ou odontológica às pessoas vinculadas às entidades, bem como aos seus dependentes.

São dois os regimes de contratação de planos de saúde coletivos:

  • O plano coletivo empresarial, que garante a assistência à saúde dos funcionários da empresa contratante em razão do vínculo empregatício ou estatutário.
  • Plano coletivo por adesão, é aquele contratado por pessoas jurídicas de caráter profissional, classista ou setorial, como os conselhos, sindicatos, cooperativas e associações profissionais. (Exs. CREA, OAB, CRM…)

Quanto à formação de preços dos serviços de saúde suplementar e ao reajuste das mensalidades, o cálculo difere entre as três modalidades de plano de saúde.

Como no exemplo, no plano coletivo empresarial, o empresário tem condições de apurar, na fase pré-contratual, qual é a quantidade de usuários que será coberta, pois dispõe de dados dos empregados ou servidores, como a idade e a condição médica do grupo.

Diante disso, considerando-se a parte estatística mais precisa, podendo ser oferecida uma mensalidade inferior àquela oferecida pelos planos individuais.

O reajuste anual nesse tipo de contratação é acompanhado apenas pela ANS, para fins de monitoramento da evolução dos preços e de prevenção de práticas comerciais abusivas, não necessitando, todavia, de sua prévia autorização.

Assim, não havendo mais interesse na prestação dos serviços por qualquer das partes, os contratos de planos de saúde privados de assistência à saúde coletivos podem ser rescindidos imotivadamente, cumpridas algumas formalidades.

Não existe na legislação qualquer norma que assegure, em caso de migração do plano coletivo para o individual, a permanência dos mesmos valores de mensalidades praticados no plano coletivo empresarial rescindido.

E nem poderia! Pois, como esclarecido, no plano coletivo existe uma prévia negociação com base na quantidade de pessoas que irá aderir, o que permite a prática de valores mais barato.

Ou seja, não há direito á manutenção do mesmo valor da mensalidade aos beneficiários que migram do plano coletivo empresarial para o plano individual, tendo em vista as peculiaridades de cada regime e tipo contratual é o que gera preços diferenciados.

Uma alternativa que talvez possa ser mais em conta que o plano individual seria o plano coletivo por adesão que é aquele contratado por pessoas jurídicas de caráter profissional, classista ou setorial, como os conselhos, sindicatos, cooperativas e associações profissionais. (Exs. CREA, OAB, CRM…)

Espero ter ajudado.

Um abraço,

Até a próxima!

Gracemerce

Gracemerce Camboim
Advogada
e-mail para contato: entrefamilia.blog@gmail.com
Instagram @gracemerce